整形外科にて経皮ピンニングを受けた小児上腕骨顆上骨折（伸展型）を２症例を紹介します。症例１は整復中に後方骨膜の連続性が断たれたため、骨片の安定性が不安定になり、整復に難渋し、後日再整復が必要になったケースです。一方、症例２は骨折部は安定していたケースです。
治療機関の違いとしては、症例１は入院施設のある病院に休日救急で受診されたケース、症例２はスタッフの少ないクリニックに受診され、病診連携にてオペのみを外部の医療機関に依頼したケースです。
同じ回旋転位の生じた２つの骨折ですが、骨片の安定性の違いやスタッフの人数などの施設要因などにより、経過が左右されている点に注目していただきたいと思います。
（受傷時当日）
患者は７才の女の子、公園のうんていより落下、手を突き受傷。休日であったため、当番医療機関である整形外科専門病院を受診する。（図１：受傷時外観）
Ｘ線撮影により、左上腕骨顆上骨折（伸展型）と診断される。（図２：初診時Ｘ線）
神経損傷はなし。当日は休日のため、アルバイト医師（大学病院の整形外科医局員）と柔整師１名、看護師１名の計３名のみのスタッフで治療にあたる（他のスタッフは不在であった）。医師の判断により、整復して経皮ピンニングを行うとの指示、麻酔は腋窩ブロックを行う。
＜整復ドキュメント＞
麻酔が効くまで15分以上待ち、患者をレントゲン室の撮影台にうつ伏せに寝かせる。前腕をベッド脇より下垂させ、医師が牽引は行わずに後方転位した骨片を前方（屈曲方向）にゆっくり圧迫するも、後方の骨膜破損のためか、バチンと音がして、以後骨折部不安定となる。その後、上向きにさせイメージ下に整復を試みるが、腫脹も強くなり整復位保持が困難。回旋転位が残ったまま、応急処置的に Kirschner 鋼線にて cross pinning を行う。上腕ギプスにて固定。入院となる。
正面像は前腕が重なり読影不可（悪い例）。通常は少し斜位より撮影し確認する。側面像は、anterior spike（回旋転位の残存）が存在し、後方は連続性が断たれている。（図３：ピンニング後Ｘ線）
整復不良にて後日再オペの予定となり入院。再オペは腫脹がある程度消失してからとの予定であるが、全身麻酔のための麻酔医を外部医療機関より招く必要があったことから、結果的に再オペの予定は受傷後９日目となる。（受傷後９日、再ピンニング）
スタッフは整形外科医１名、麻酔医１名、柔整師３名、ナース１名の計６名。＜整復ドキュメント＞
手術室にて手術台に上向きに寝かせ、麻酔医が全身麻酔をかける。外科用アーム式イメージで確認しながら、Kirschner 鋼線を抜釘し、すでに仮骨形成あったが再骨折させ、正面より回旋転位および内外反を再整復（指標は Baumann's angle, ボーマンズアングル）し、側面像より前腕含む末梢骨片を屈曲方向に持っていき、上腕骨小頭との傾斜角を合わせ整復終了。 整形外科医により Kirschner 鋼線にて cross pinning を行う。その後、ポータブルレントゲン装置にて撮影、確認し、体幹ギプス固定を行う。
Ｘ線像は、斜位では多少ギャップがあるが、整復の指標を Baumann's angle に置いているので、問題なし。側面像では anterior spike は解消し、上腕骨小頭との傾斜角も５０°と整復されている。（図４：再ピンニング後Ｘ線）（再ピンニング後１０日） 退院
（再ピンニング後３週）
ギプスカットし上腕ギプス巻き直し。Baumann's angle 70°、仮骨も旺盛。（図５：再ピンニング後３週Ｘ線）（再ピンニング後４週）
ギプスカットし、抜釘、薬浴、自動介助運動開始。活動時はソフトシーネ固定とする。可動域は伸展−６０°、屈曲１００°（再ピンニング後５週）
固定除去、温浴開始、可動域は伸展−３０°、屈曲１１５°（図６：再ピンニング後５週Ｘ線）（再ピンニング後６週）可動域は伸展−２０°、屈曲１３０°
（再ピンニング後７週）可動域は伸展−１２°、屈曲１３５°
（再ピンニング後８週）可動域は伸展−５°、屈曲１４０°（再ピンニング後約３カ月）
可動域は伸展１０°、屈曲１４０°（健側の可動域は伸展１５°、屈曲１５０°） ＸーＰ：癒合、体育の鉄棒許可。（図７：再ピンニング後３カ月Ｘ線）（再ピンニング後約５カ月）
可動域は伸展１０°、屈曲１４５°ＸーＰ：問題なし。（図８：再ピンニング後５カ月Ｘ線）
（受傷時当日）
患者は５才の女の子、２段ベッドより落下し受傷。入院施設のない整形外科医院（医師１名、柔整師２名）を受診する。Ｘ線撮影により、左上腕骨顆上骨折（伸展型）と診断される。神経損傷はなし。Ｘ線像では側面で、anterior spike があり回旋転位が存在するも、後方の骨及び骨膜の連続性がある。（図１：初診時Ｘ線）この整形外科医院ではスタッフも少ないためイメージでの整復は行っておらず、入院施設もないため、入院施設のある近くの整形外科へ紹介（病診連携・オペのアウトソーシング）することを医師が判断。
応急処置として、変形を愛護的に正し、やや伸展位のギプスシャーレ固定を行う。 （図２：応急処置後Ｘ線）（受傷後２日）
紹介先の整形外科にて、全身麻酔下にて整復し、経皮ピンニング（クロスピンニング法）を行う。上腕プラスチックギプス固定にて入院。５日後に退院し、その後に最初に受診した整形外科医院に再来院。（図３：ピンニング後５日Ｘ線）（ピンニング後１４日） 刺入部開窓
（ピンニング後３週）
Kirschner 鋼線の抜釘、上腕プラスチックギプス巻き直し。（図４：ピンニング後３週Ｘ線）（ピンニング後４週）
ギプスカット、三角巾のみとする。自動介助運動開始、可動域は伸展−６０°屈曲１００°、Ｘ線像では、Baumann's angle 71°、上腕骨小頭との傾斜角も正常の範囲。（図５：ピンニング後４週Ｘ線）（ピンニング後５週）
可動域は伸展−５０°屈曲１１５°、温熱療法、持続伸長による ROM 訓練開始。（図６：ピンニング後５週Ｘ線）（ピンニング後６週）： 可動域は伸展−２０°屈曲１３０°
（ピンニング後７週）： 可動域は伸展−５°屈曲１３０°
（ピンニング後８週）： 可動域は伸展１０°屈曲１３５°、治癒とする。
・骨折部安定性は後方の骨膜が保たれているかに左右される。保たれていれば屈曲位で安定するが、腫脹の強い場合は屈曲位が困難なケースもある。
・整復は事前の綿密な計画の上行い、骨膜の破損に注意する。（末梢骨片の短縮・後方転位を確実に解消し、Baumann's angle を指標に整復してから、骨片を含む前腕を屈曲位に持っていく。いきなり屈曲しないこと。）
・内反肘の原因は成長軟骨損傷による内側成長障害もあるが、多くは回旋転位（骨片の内旋）が解消されず、内側の高さが減少するためであり、整復・固定は保存的・外科的を問わず、正確・確実に行われなければならない。
・整復から固定（Ｘ線やイメージ、ピンニングも含む）を行うにあたり、あらゆる事態を想定し、十分な数のスタッフを用意するか、スタッフがそろわない場合は病診連携するのが望ましい。